Loe kalo mau buat apotek gini contohnya! (congkak mode-on^_^)

 

  1. A.    Penjelasan, tempat pengurusan, lampiran, lama pengurusan dan biaya pengurusan dari:
    1. 1.      Sertifikat Kompetensi
      1. Apoteker yang menjalankan pekerjaan kefarmasian harus memiliki sertifikat kompetensi profesi.
      2. Bagi apoteker yang baru lulus pendidikan profesi dapat memperoleh sertifikat kompetensi profesi secara langsung setelah melakukan registrasi.
      3. Sertifikat kompetensi profesi berlaku lima (5) tahun dan dapat diperpanjang untuk setiap lima (5) tahun melalui uji kompetensi profesi apabila apoteker tetap akan menjalankan pekerjaan kefarmasian.
      4. Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara memperoleh serifikat kompetensi sebagaimana dimaksud pada ayat 1 dan tata cara registrasi profesi sebagaimana dimaksud pada ayat 2 diatur dengan Peraturan Menteri.
    2. 2.      Surat Tanda Registrasi Apoteker

STRA merupakan dokumen yang harus diurus oleh calon Apoteker Pengelola Apotek (APA) sebelum mengajukan permohonan pendirian apotek. STRA dikeluarkan oleh menteri kesehatan yang kemudian didelegasikan kepada Komite Farmasi Nasional (KFN). Persyaratan yang harus dipenuhi dalam pengurusan STRA adalah sebagai berikut:

  1. Ijazah apoteker
  2. Sertifikat kompetensi profesi
  3. Surat pernyataan telah mengucapkan sumpah apoteker
  4. Surat keterangan sehat fisik dan mental dari dokter yang memiliki surat izin praktik
  5. Surat pernyataan akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika profesi.

Untuk memperoleh STRA, apoteker mengajukan permohonan kepada KFN dengan menggunakan contoh sebagaimana tercantum dalam formulir 1 (terlampir). Pada surat permohonan STRA dilampirkan:

  1. Fotokopi ijazah apoteker
  2. Fotokopi surat sumpah/janji apoteker
  3. Fotokopi sertifikat kompetensi profesi yang masih berlaku
  4. Surat keterangan sehat fisik dan mental dari dokter yang memiliki surat izin praktik
  5. Surat pernyataan akan mematuhi dan melaksanakan ketentuan etika profesi
  6. Pas foto terbaru berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan ukuran 2 x 3 cm sebanyak 2 (dua) lembar.

Permohonan STRA dapat diajukan dengan menggunakan teknologi informatika atau secara online melalui website KFN. KFN harus menerbitkan STRA paling lama 10 (sepuluh) hari kerja sejak surat permohonan diterima dan dinyatakan lengkap menggunakan contoh sebagaimana tercantum dalam formulir 2 (terlampir). STRA yang dikeluarkan berlaku selama 5 tahun.

Bagi apoteker yang baru lulus pendidikan profesi telah di anggap telah lulus uji kompetensi dan dapat memperoleh sertifikat kompetensi profesi secara langsung.

  1. 3.      Surat Izin Praktek Apoteker

Untuk memperoleh SIPA, apoteker mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kota/Kabupaten tempat pekerjaan kefarmasian dilaksanakan dengan menggunakan contoh sebagaimana tercantum dalam formulir 5 (terlampir) dengan melampirkan:

  1. Fotokopi STRA yang dilegalisir oleh KFN
  2. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian atau dari pimpinan fasilitas produksi atau distribusi/penyaluran
  3. Surat rekomendasi dari organisasi profesi
  4. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar.

Dalam mengajukan permohonan SIPA sebagai apoteker pendamping harus dinyatakan secara tegas permintaan SIPA untuk tempat pekerjaan kefarmasian pertama, kedua, atau ketiga. Kepala Dinas Kesehatan Kota/Kabupaten harus menerbitkan SIPA paling lama 20 (dua puluh) hari kerja sejak surat permohonan diterima dan dinyatakan lengkap dengan menggunakan contoh sebagaimana tercantum dalam formulir 6 (terlampir).

  1. 4.      Pendirian Izin Apotek

Setelah apoteker memiliki STRA dan SIPA, selanjutnya surat permohonan bisa diajukan ke DKK. Adapun persyaratan yang harus dipenuhi oleh pemohon adalah sebagai berikut:

  1. Surat permohonan izin pendirian apotek
  2. Surat perjanjian akta notaris apoteker dengan psa
  3. Surat pernyataan apoteker tidak terlibat uu kefarmasian bermaterai 6000
  4. SIPA
  5. Surat sumpah
  6. Ijazah apoteker
  7. Surat penyataan apoteker tidak bekerjadi apotek lain bermaterai 6000
  8. Fotocopy  KTP pemohon
  9. Ijazah asisten apoteker
  10. SIKTK asisten apoteker
  11. Surat pernyataan asisten  apoteker bekerja full time di apotek tersebut bermaterai 6000
  12. Surat pernyataan asisten apoteker tidak bekerja di apotek lain bermaterai 6000
  13. KTP asisten apoteker
  14. Surat Izin Tempat Usaha (SITU)
  15. Daftar ketenagaan
  16. Pas photo ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar.

Tempat pengurusan          : Dinas Kesehatan Kota Padang.

Biaya pengurusan             : Rp250.000,00.

Lama pengurusan : 1 (satu) minggu.

Prosedur:

Permohonan izin apotek ini diurus di Dinas Kesehatan Kota Tk. II dengan melampirkan syarat-syarat di atas, kemudian setelah semua persyaratan dipenuhi maka Kepala DKK akan menugaskan tim dari DKK untuk melaksanakan pemeriksaan terhadap apotek, kemudian mengisi berita acara pemeriksaan apotek yang dikirimkan kepada Kepala DKK, pemohon dan arsip. Setelah pemeriksaan selesai maka APA membuat surat siap melaksanakan kegiatan kepada Kepala DKK dengan tembusan ke Menteri Kesehatan RI. Setelah semua pemeriksaan selesai, DKK mengeluarkan Surat Izin Apotek.

Tata cara pemberian izin apotek menurut SK Menkes RI No. 922/Menkes/Per/X/1993 adalah sebagai berikut:

  1. Permohonan Izin Apotek diajukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kota/Kabupaten dengan menggunakan contoh Formulir Model APT-1;
  2. Dengan menggunakan Formuiir APT-2, Kepala Dinas Kesehatan Kota/Kabupaten selambat-lambatnya 6 (enam) hari kerja setelah menerima permohonan dapat meminta bantuan teknis kepada Kepala Balai POM untuk melakukan perneriksaan setempat terhadap kesiapan apotek untuk melakukan kegiatan;
  3. Tim Dinas Kesehatan Kota/Kabupaten atau Kepala Balai POM selambat-lambatnya 6 (enam) hari kerja setelah permintaan bantuan teknis dari Kepala Dinas Kesehatan Kota/Kabupaten melaporkan hasil pemeriksaan setempat dengan menggunakan contoh FormulirAPT-3;
  4. Dalam hal pemeriksaan tidak dilaksanakan, Apoteker Pemohon dapat membuat surat pernyataan siap melakukan kegiatan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kota/Kabupaten setempat dengan tembusan kepada Kepala Dinas Provinsi dengan menggunakan contoh Formulir Model APT-4;
  5. Dalam jangka waktu 12 (dua belas) hari kerja setelah diterima laporan hasil pemeriksaan, Kepala Dinas Kesehatan Kota/Kabupaten setempat mengeluarkan Surat Izin Apotek dengan menggunakan contoh Formulir Model APT- 5;
  6. Dalam hal hasil pemeriksaan Tim Dinas Kesehatan Kota/Kabupaten atau Kepala Balai POM yang masih belum memenuhi syarat, Kepala Dinas Kesehatan Kota/Kabupaten setempat dalam waktu 12 (dua belas) hari kerja mengeluarkan Surat Penundaan dengan menggunakan contoh Formulir Model APT.6;
  7. Terhadap Surat Penundaan, Apoteker diberi kesempatan untuk melengkapi persyaratan yang belum dipenuhi seiambat-lambatnya dalam jangka waktu 1 (satu) bulan sejak tanggal Surat Penundaan.

Bagan Alir Perizinan Pendirian Apotek

Surat Permohonan Izin Apotek

Form APT-1

 

Nomor      : ………………………………………………………….

Lampiran              : ………………………………………………………….

Perihal       : ………………………………………………………….

 

Padang, ………………………………….
Yth.

Kepala Dinas Kesehatan Kota Padang

di Padang

 

 

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin apotek dengan data sebagai berikut :

  1. Pemohon

Nama Pemohon                                              : …………………………………………………………………..

Nomor Surat Izin Kerja/Surat Penugasan         : …………………………………………………………………..

Nomor Kartu Tanda Penduduk                   : …………………………………………………………………..

Alamat dan Nomor Telepon                         : …………………………………………………………………..

Pekerjaan Sekarang                                       : …………………………………………………………………..

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)           : …………………………………………………………………..

  1. Apotek

Nama Apotek                                                  : …………………………………………………………………..

Alamat                                                              : …………………………………………………………………..

Nomor Telepon                                               : …………………………………………………………………..

Kecamatan                                                      : …………………………………………………………………..

Provinsi                                                             : …………………………………………………………………..

  1. Dengan menggunakan sarana                      : Milik sendiri/milik pihak lain

Nama pemilik sarana                                     : …………………………………………………………………..

Alamat                                                              : …………………………………………………………………..

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)           : …………………………………………………………………..

Bersama permohonan ini kami lampirkan:

  1. Salinan Surat Izin Tempat Usaha dari Pemerintah Kota
  2. Salinan SIK, Ijazah, Sumpah Apoteker
  3. Salinan  KTP
  4. Asli denah bangunan dan denah lokasi
  5. Salinan surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik/sewa/kontrak.
  6. Asli daftar asisten apoteker dengan mencantumkan nama, alamat, tanggal lulus, fotokopi ijazah, fotokopi SIK
  7. Asli daftar terperinci perlengkapan apotek
  8. Asli surat pernyataan dari APA bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi dan tidak menjadi APA di apotek lain (materai Rp 6.000,00)
  9. Asli surat izin atasan bagi pemohon pegawai negeri / pegawai TNI / Polri dan pegawai instansi pemerintah lainnya
  10. Salinan Akte Perjanjian Kerjasama APA dan PSA
  11. Asli surat pernyataan PSA tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang obat (materai Rp 6.000,00)
  12. Salinan Nomor Pokok Wajib Pajak pemilik sarana
  13. Asli Rekomendasi ISFI
  14. Materai Rp6000,00 sebanyak 1 lembar.

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan persetujuan Bapak, kami sampaikan terima kasih.

 

Apoteker Pengelola Apotek,

 

 

Form APT-2

 

KANTOR WILAYAH

DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

PROVINSI ……………………………………..

Nomor      : ………………………………………………………….

Lampiran              : ………………………………………………………….

Perihal       : Permohonan Izin Apotek

 

Padang, ………………………………….
Yth.

Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan

di Padang

 

Sehubungan dengan surat permohonan dari Apoteker …………………………. No. …………………….. tanggal ………………………. perihal permohonan Izin Apotek, maka dengan ini kami tugaskan Saudara segera melaksanakan pemeriksaan terhadap permohonan Apotek …………………… di alamat ………………………………….. Hasil pelaksanaan pemeriksaan tersebut supaya disampaikan kepada kami dalam bentuk Berita Acara Pemeriksaan Apotek selambat-lambatnya dalam waktu 6 hari kerja sejak surat diterima.

Demikianlah untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

 

Kepala Kantor wilayah Depkes RI

Provinsi …………………….

________________________

NIP.

Form APT-3

BERITA ACARA PEMERIKSAAN APOTEK

 

Pada hari ini ……………… tanggal ……. bulan ………………… tahun …………., kami yang bertandatangan di bawah ini,

  1. Nama        : …………………………………………………………………………………………………………………….

Pangkat    : …………………………………………………………………………………………………………………….

Jabatan    : …………………………………………………………………………………………………………………….

NIP            : …………………………………………………………………………………………………………………….

  1. Nama        : …………………………………………………………………………………………………………………….

Pangkat    : …………………………………………………………………………………………………………………….

Jabatan    : …………………………………………………………………………………………………………………….

NIP            : …………………………………………………………………………………………………………………….

Berdasarkan Surat Tugas Kepala Balai Pemeriksaan Obat dan Makanan …………….. No. ………………….. tanggal …………………… (Surat Penugasan Kepala Kantor Wilayah Depkes RI Provinsi ………………………… No. ………………………… tanggal …………………….) telah melakukan pemeriksaan setempat terhadap,

Nama Apotek                      : ……………………………………………………………………………………………………

Alamat                                  : ……………………………………………………………………………………………………

Kecamatan                          : ……………………………………………………………………………………………………

Kabupaten/Kotamadya   : ……………………………………………………………………………………………………

Provinsi                                 : ……………………………………………………………………………………………………

 

HASIL PEMERIKSAAN

No.

Perincian

Keadaan pada Saat Pemeriksaan Terakhir

Kenyataan pada Saat Ini

Keterangan

I

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II

BANGUNAN
  1. Alamat Apotik
  2. Luas bangunn Apotik Seluruhnya
  3. Bangunan terdiri dari
    1. Ruang Tunggu
    2. Ruang Peracikan dan Penyerahan’ obat.
    3. Ruang Administrasi dan kamar     Kerja Apotoker.
    4. Ruang tempat pencucian alat.
    5. WC.
    6. Keadaan bangunan:
      1. Dinding
      2. Langit-langit
      3. Atap
      4. Lantai
      5. Kelengkapan bangunan calon Apotik
        1. Sumber Air
        2. Penerangan
        3. Alat Pemadam Kebakaran.
        4. Ventilasi
        5. Sanitasi
        6. Papan nama

PERLENGKAPAN

  1. Alat pembuatan, pengolahan dan peracikan.
    1. Gelas ukur, 10 ml, 100 ml, 250
    2. ml.
    3. Labu Erlenmeyer 100 ml, 250 ml, lltr.
    4. Gelas Piala 100 ml, 500 ml, 1 ltr.
    5. Panci Pengukur 1 liter
    6. Corong berbagai ukuran
    7. Timbangan milligram dengan anak timbangan yang sudah
    8. ditera.
    9. Timbangan gram dengan enam timbangan yang sudah ditera.
    10. Thermometer, beskala 100
    11. Mortir garis tengah 5 sampai dengan 10 cm dan 10 sampai 15 cm beserta alu.
    12. Spatel logamltanduk plastik dan porselen.
    13. Cawan penguap porselen garis tengah 5 sampai – dengan 15 cm.
    14. Batang pengaduk
    15. Penangas air
    16. Kompor atau alat pemanas yang sesuai.
    17. Panci
    18. Rak tempat pengeringan alat.
    19. Perlengkapan dan alat perbekalan Farmasi.
      1. Botol
      2. Lemari dan rak untuk penyimpanan obat
      3. Lemari Pendingin
      4. Lemari untuk penyimanan racun, narkotika dan bahan obat
      5. berbahaya lainnya.
      6. Wadah Pengemas dan pembungkus:
        1. Etiket
        2. Wadah pengemas dan pembungkus untuk penyerahan obat.
        3. Alat Administrasi:
          1. Blanko pesanan obat
          2. Blanko kartu stok obat
          3. Blanko salman resep
          4. Banko faktur dan blanko nota penjualan.
          5. Buku pembelian
          6. Buku penerimaan
          7. Buku Pengiriman
          8. Buku Pembukuan Keuangan.
          9. Buku Pencatatan Narkotika
          10. Buku Pesanan Obat Narkotika.
          11. Form laporan obat Narkotika.
          12. Buku pencatatan penyerahan racun.
            1. Alat-alat tulis dan kertas
            2. Lain-Lain
              1. Buku Standar yang diwajibkan.
              2. Kumpulan peraturan perundang-undangan yang berhubungan dengan Apotik.
              3. Tempat Penyimpanan khusus Narkotika.
     

III. PERSONALIA

  1. Apoteker Pengelola Apotik

Nama                           : …………………………………………………………………….

Alamat                        : …………………………………………………………………….

Nomor SIK                 : …………………………………………………………………….

  1. Apoteker Pendamping

Nama                           : …………………………………………………………………….

Alamat                        : …………………………………………………………………….

Nomor SIK                 : …………………………………………………………………….

  1. Pemilik Sarana Apotik

Nama                           : …………………………………………………………………….

Alamat                        : …………………………………………………………………….

  1. Asisten Apoteker
    1. Nama                  : …………………………………………………………………….

Nomor SIK       : …………………………………………………………………….

  1. Nama                  : …………………………………………………………………….

Nomor SIK       : …………………………………………………………………….

  1. Nama                  : …………………………………………………………………….

NomorSIK        : …………………………………………………………………….

  1. Nama                  : …………………………………………………………………….

Nomor SIK       : …………………………………………………………………….

  1. Tenaga lain:
    1. Administrasi      : ……………………………….. orang
    2. Juru racik           : ……………………………….. orang
    3. Kemanan           : ……………………………….. orang
    4. Lain-lain             : ……………………………….. orang

6. Apakah Apoteker Apotik bekerja penuh di Apotik ? Ya / tidak

7. Jika tidak, apakah Apoteker tersebut bekerja pada perusahaan lain ? Ya / tidak

8. Jika Apoteker bekerja sebagai Apoteker PenggantilPendamping apakah sudah dilaporkan kepada Kantor Dinas Kesehatan Depkes setempat ? Ya / tidak

9. Apakah apoteker pengelola Apotik / Apoteker Pengganti / Apoteker Pendamping selalu berada di Apotik selama Apotik buka ? Ya/tidak

Apoteker Pengelola Apotik

………………………………….

………….., …………………………..

Petugas Pemeriksa,

1. ………………………………………..

2. ………………………………………..

3. ………………………………………..

Disampaikan Kepada:

1. Menteri Kesehatan RI di Jakarta

2. Dinas Kesehatan Provinsi ……………………………

3. Apoteker Pengelola Apotik ………………………….

4. Kepala Badan POM

5. Kepala Balai POM setempat.

 

Form APT-4

Nomor         :

Lampiran    :

Perihal          : Pernyataan siap melakukan kegiatan

 

Padang, ………………………………….
Yth.

Kepala Kantor wilayah

Departemen kesehatan

Provinsi Sumatera Barat

di Padang

 

Dengan hormat,

Menunjuk Surat Permohonan kami nomor …………………………….. tanggal …………………… dan menunjuk ketentuan SK Menteri Kesehatan No. 922/Menkes/Per/X/1993 Pasal 7 ayat (4), dengan ini kami laporkan bahwa Apotek …………………………… yang berlamat ……………………………………………… Kecamatan ………………………………. telah siap untuk melaksanakan kegiatan.

Demikianlah untuk diketahui dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih

 

Apoteker Pengelola Apotek,

______________________

SIK ………………………….

Tembusan:

  1. Direktur Jenderal Pengawasan Obat dan Makanan di Jakarta
  2. Kepala Balai POM di ………………………

Form APT-6

DEPARTEMEN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

PROVINSI SUMATERA BARAT

 

Nomor         :

Lampiran    : -

Perihal          : Penundaan Pemberian Izin Apotek

……………., ………………………………….
Yth.

Apoteker Penanggung Jawab Apotek Golden Farma

Padang

 

 

Dengan hormat,

Sehubungan dengan surat Saudara No………………………. tanggal ………………….. perihal permohonan izin apotek, maka dengan ini kami beritahukan bahwa kami belum dapat menyetujui permohonan tersebut karena:

  1. ……………………………………………………………………………………………………………………………………
  2. ……………………………………………………………………………………………………………………………………
  3. ……………………………………………………………………………………………………………………………………

Selanjutnya kepada Saudara kami meminta melengkapi kekurangan tersebut selambat-lambatnya dalam waktu 1 (satu) bulan sejak tanggal surat ini.

Demikianlah untuk dimaklumi.

 

Kepala Dep. Kes. RI

Provinsi Sumatra Barat,

______________________

Tembusan Kepada Yth:

  1. Direktur Jenderal Pengawasan Obat dan Makanan di Jakarta
  2. Kepala Balai POM di …………………………………….
    1. 5.      Penggantian Apoteker Pengelola Apotek (APA)

Untuk penggantian Apoteker Pengelola Apotek pengurusannya di Dinas Kesehatan Kota (DKK) dengan membawa lampiran surat pengunduran diri (resign) APA yang lama. Kemudian di DKK, mengisi form Berita Acara Serah Terima Peralihan Tanggung Jawab Pelayanan Kefarmasian, yang ditandatangani oleh APA yang lama dan APA yang baru beserta dua orang saksi.

Pengantian APA

FORM APT-10

 

BERITA ACARA SERAH TERIMA PERALIHAN TANGGUNG JAWAB PELAYANAN KEFARMASIAN

 

Pada hari …………….. tanggal ….. bulan ………………….. tahun ………. sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor. 1332/MENKES/SK/X/2002 tentang Ketentuan dan Tatacara pemberian Izin Apotek, Kami bertanda tangan di bawah ini:

  1. Apoteker Pengelola Apotek yang lama

Nama                    : ……………………………….

No. SIK                 : ……………………………….

Alamat                  : ……………………………….

Nama Apotek      : ……………………………….

Alamat Apotek   : ……………………………….

  1. Apoteker Pengelola Apotek yang baru/pengganti

Nama                    : ……………………………….

No. SIK                 : ……………………………….

Alamat                  : ……………………………….

  1. Dengan disaksikan oleh

Nama                    : ……………………………….

Jabatan                 : ……………………………….

No. SIK                 : ……………………………….

telah melakukan penyerahan:

  1. Resep-resep

Dari tanggal……………. sampai tanggal ……………… berjumlah ………….lembar.

  1. Obat-obat narkotika sebagai mana tercantum dalam daftar terlampir. Kunci-kunci lemari penyimpanan terdiri dari …………… buah.
  2. Obat-obat keras tertentu/Bahan-bahan berbahaya dan obat lainnya sebagaimana daftar terlampir.

Kunci-kunci lemari penyimpanan obat keras tertentu/bahan berbahaya dan obat lainnya terdiri dari ………………….. buah.

  1. Lain-lain yang dianggap perlu.

Demikianlah Berita Acara Serah Terima ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab. Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 4 (empat) dan dikirimkan kepada:

  1. Direktur Jenderal Yanfar dan Alkes Departemen Kesehatan RI.
  2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi…………………………
  3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota………………………….
  4. Satu sebagai Arsip.

………………..,………………………..

Yang Menerima

Apoteker Pengelola Apotek,

…………………………………………..

SIK ……………………………………

Yang Menyerahkan

Apoteker Pengelola Apotek yang lama,

…………………………………………..

SIK ……………………………………

Saksi-saksi:

…………………………………………..

SIK ……………………………………

…………………………………………..

SIK ……………………………………

Form APT-11

 

BERITA ACARA PENYERAHAN

UNTUK PENGAMANAN RESEP NARKOTIKA DAN PSIKOTROPIKA

KARENA APOTEKER PENGELOLA APOTEK MENINGGAL DUNIA

 

Pada hari ini …………….. tanggal ….. bulan ………………….. tahun ………. sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor. 1332/MENKES/SK/X/2002 tentang Ketentuan dan Tatacara Izin Apotek, Kami bertanda tangan di bawah ini:

  1. Ahli Waris Apoteker Pengelola Apotek

Nama                    : ……………………………….

Alamat                  : ……………………………….

Nama Apotek      : ……………………………….

Alamat Apotek   : ……………………………….

  1. Dengan disaksikan oleh
    1. Nama     : ……………………………….

Jabatan : ……………………………….

No. SIK                 : ……………………………….

  1. Nama     : ……………………………….

Jabatan : ……………………………….

No. SIK                 : ……………………………….

Telah melakukan penyerahan untuk pengaman:

  1. Resep-resep

Resep dari tanggal………sampai dengan tanggal…….berjumlah……lembar.

  1. Narkotika sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir.
  2. Obat keras tertentu/Bahan Berbahaya dan obat lainnya sebagaimana daftar terlampir.
  3. Kunci-kunci lemari tempat penyimpanan narkotika sebanyak………buah.
  4. Kunci-kunci lemari tempat penyimpanan obat keras tertentu dan Bahan Berbahaya serta obat lainnya sebanyak…………..buah.
  5. Lain-lain yang dianggap perlu.

Kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota ……………………………………:

Nama                                 : ……………………………….

NIP                                     : ……………………………….

Serah terima dilakukan : ……………………………….

Alasan serah terima        : Karena Apoteker Pengelola Apotek meninggal dunia dan pada Apotek tidak terdapat Apoteker Pendamping.

Demikianlah Berita Acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab. Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 4 (empat) dan dikirimkan kepada:

  1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi…………………………
  2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota………………………….
  3. Satu sebagai Arsip.

………………..,………………………..

Yang Menerima

…………………………………………..

SIK ……………………………………

Yang Menyerahkan

Ahli Waris Apoteker Pengelola Apotek,

…………………………………………..

SIK ……………………………………

Saksi-saksi:

…………………………………………..

SIK ……………………………………

…………………………………………..

SIK ……………………………………

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Daftar Perincian Narkotika yang Diserahterimakan

 

No.

Nama Narkotika

Jumlah

Keterangan

       

 

 

Daftar Perincian Obat Keras Tertentu/Bahan Berbahaya

dengan Obat Lainnya yang Diserahterimakan

 

No.

Nama Obat Keras Tertentu/Bahan Berbahaya dengan Obat Lainnya

Jumlah

Keterangan

       

 

 

 

 

  1. 6.      Penutupan Apotek

Penutupan suatu apotek dapat terjadi karena permintaan dari pihak apotek itu sendiri dan juga dapat terjadi apabila terdapat pelanggaran-pelanggaran yang dilakukan oleh apotek tersebut berdasarkan pemeriksaan dari BPOM. Penutupan apotek atas dasar permintaan dari pihak apotek dapar dilakukan dengan cara membuat permohonan penutupan apotek yang diurus di Dinas Kesehatan Kota Tingkat II dengan melampirkan berita acara penyerahan untuk pengamanan resep narkotika dan psikotropika. Diperiksa oleh DKK dibantu oleh BPOM, selanjutnya pihak Dinas Kesehatan Kota Tingkat II. DKK mengeluarkan surat penutupan yang tembusannya kepada BPOM dan Dinas Kesehatan Provinsi. Arsip selanjutnya dilaporkan ke kantir perpajakan dengan membawa surat bukti penutupan apotek.

Surat Permohonan Penutupan Apotek

 

Nomor      :

Lampiran :

Perihal       : Permohonan Penutupan Apotek

Padang, ………………………………….
Yth.

Kepala Dinas Kabupaten/Kota

di Padang

 

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk menutup Apotek dengan data-data sebagai berikut:

  1. Pemohon

Nama Pemohon                                              : …………………………………………………………………..

Nomor Surat Izin Kerja/Surat Penugasan         : …………………………………………………………………..

Nomor Kartu Tanda Penduduk                   : …………………………………………………………………..

Alamat dan Nomor Telepon                         : …………………………………………………………………..

Pekerjaan Sekarang                                       : …………………………………………………………………..

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)           : …………………………………………………………………..

  1. Apotek

Nama Apotek                                                  : …………………………………………………………………..

Alamat                                                              : …………………………………………………………………..

Nomor Telepon                                               : …………………………………………………………………..

Kecamatan                                                      : …………………………………………………………………..

Provinsi                                                             : …………………………………………………………………..

  1. Dengan menggunakan sarana                      : Milik sendiri/milik pihak lain

Nama pemilik sarana                                     : …………………………………………………………………..

Alamat                                                              : …………………………………………………………………..

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)           : …………………………………………………………………..

Bersama permohonan ini kami lampirkan :

1. Berita acara penyerahan untuk pengamanan resep Narkotika dan Psikotropika

Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih.

 

 

Apoteker Pengelola Apotek,

 

 

  1. B.     LAPORAN
    1. 1.      Narkotika

Laporan Narkotika dibuat tiga rangkap dengan rincian:

  1. 1 rangkap untuk Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
  2. 1 rangkap untuk Kepala BPOM Padang
  3. 1 rangkap untuk arsip apotek

Msing-masing rangkap berisikan:

  1. Surat pengantar, dengan tembusan:
  • Kepala Dinas Kesehatan Prop. Sumbar c.q. Ka. Subdi Farmakmin
  • Kepala Balai POM Sumatera Barat
  • Arsip
  1. Lampiran pemakaian narkotika

 

 

LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN JADI NARKOTIKA

 

 

Nama Apotek : Apotik Ibunda N-19    
No. SIA : 129/Kanwil-SB/SIA/II/1998 Bulan :  
Alamat dan No. Telp. : Jl. Veteran No. 4 A, Padang, Telp. (0751) 25562 Tahun :  
Kota : Padang      

 

No.

Nama Sediaan

Satuan

Persediaan Awal Bulan

Pemasukan

Jumlah Keseluruhan

(4+7)

Pengeluaran

Persediaan Akhir Bulan

(8-11)

Keterangan

Tanggal

Dari

Jumlah

Untuk

Jumlah

Pembuatan

Lain-Lain

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

1.

Codein 20 mg

Tablet

2.

Cod. Cum. Exp.

Syrup

3.

Codipron

Syrup

4.

Coditam

Syrup

 

 

Padang, ___________________

Apoteker Pengelola Apotek,

Drs. Yufri Aldi, M.Si., Apt.

SIK. No. 020/03-Apt/1994

 

 

 

 

 

LAPORAN PENGGUNAAN SEDIAAN JADI NARKOTIKA

 

 

Nama Apotek : Apotik Ibunda N-19    
No. SIA : 129/Kanwil-SB/SIA/II/1998 Bulan : Maret
Alamat dan No. Telp. : Jl. Veteran No. 4 A, Padang, Telp. (0751) 25562 Tahun : 2012
Kota : Padang      

 

No.

Nama Sediaan

Satuan

Persediaan Awal Bulan

Pemasukan

Jumlah Keseluruhan

(4+7)

Pengeluaran

Persediaan Akhir Bulan

(8-11)

Keterangan

Tanggal

Dari

Jumlah

Untuk

Jumlah

Pembuatan

Lain-Lain

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

1.

Codein 20 mg

Tablet

352,75

29/3/2012

KF

250

605,75

200,675

-

200,675

402,075

-

2.

Cod. Cum. Exp.

Syrup

3

-

-

-

3

-

-

-

3

-

3.

Codipron

Syrup

3

19/3/2012

29/3/2012

KF

KF

3

3

9

3

-

3

6

-

4.

Coditam

Syrup

60

-

-

-

60

-

-

-

60

-

5.

Durogesic

Strip

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

 

 

Padang, 3 April 2012

Apoteker Pengelola Apotek,

Drs. Yufri Aldi, M.Si., Apt.

SIK. No. 020/03-Apt/1994

SURAT PENGANTAR LAPORAN NARKOTIKA DAN PSIKOTROPIKA

 

 

  1. 2.      Psikotropika

Laporan Psikotropika juga dibuat 3 rangkap dengan rincian:

  1. 1 rangkap untuk Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
  2. 1 rangkap untuk Kepala BPOM Padang
  3. 1 rangkap untuk arsip apotek

Biasanya laporan psikotropika ini diserahkan bersamaan dengan laporan psikotropika, dan dilaporkan setiap bulannya.

DAFTAR PEMAKAIAN OBAT PSIKOTROPIKA

DI APOTEK IBUNDA TAHUN

No

Nama Obat

Awal

Masuk

Keluar

Sisa

1

Alprazolam        

2

Alviz 0,5 mg        

3

Diazepam 2 mg        

4

Lexotan 1,5 mg        

5

Lexotan 3 mg        

6

Luminal 30 mg        

7

Stesolid 2 mg        

8

Stesolid rectal 5 mg        

9

Stesolid rectal 10 mg        

10

Valisanbe 2 mg        

11

Valisanbe 5 mg        

12

Zerlin        

 

Padang, ___________________

Apoteker Pengelola Apotek,

Drs. Yufri Aldi, M.Si., Apt.

SIK. No. 020/03-Apt/1994

DAFTAR PEMAKAIAN OBAT PSIKOTROPIKA

DI APOTEK IBUNDA TAHUN

No

Nama Obat

Awal

Masuk

Keluar

Sisa

1

Alprazolam

90

-

5

85

2

Alviz 0,5 mg

81

90

106

65

3

Diazepam 2 mg

714

-

-

714

4

Lexotan 1,5 mg

105

-

-

105

5

Lexotan 3 mg

-

-

-

-

6

Luminal 30 mg

1127,15

5000

373

5754,15

7

Stesolid 2 mg

124,75

100

160

64,75

8

Stesolid rectal 5 mg

5

-

-

5

9

Stesolid rectal 10 mg

6

-

-

6

10

Valisanbe 2 mg

12

-

-

12

11

Valisanbe 5 mg

40,5

-

-

40,5

12

Zerlin

30

30

10

50

 

Padang, 3 April 2012

Apoteker Pengelola Apotek,

Drs. Yufri Aldi, M.Si., Apt.

SIK. No. 020/03-Apt/1994

  1. 3.      Pemusnahan Resep

Tata cara pemusnahan resep telah diatur dalam keputusan menteri kesehatan RI No. 280/ MenKes/V/1981 tentang ketentuan dan tata cara pengelolaan apotek Pasal 7 ayat 1,2,3,4,5 disebutkan tentang resep sebagai berikut :

  • Apoteker pengelola apotek mengatur resep menurut tanggal dan nomor urutan penerimaan resep dan harus disimpan sekuang-kurangnya 3 (tiga) tahun.
  • Resep yang telah disimpan melebihi jangka waktu tiga (3) tahun dapat dimusnahkan.
  • Pemusnahan resep dapat dilakukan dengan cara dibakar, atau cara lain oleh apoteker pengelola apotek bersama dengan sekurang-kurangnya petugas apotek. Berita acara pemusnahan dikirimkan ke Dinas Kesehatan Kota/Kabupaten  dengan tembusan BPOM.

BERITA ACARA PEMUSNAHAN RESEP

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  1. 4.      Pemusnahan Obat

Obat-obat yang kadaluarsa adalah obat yang telah melewati masa gunanya, kekuatan dan kadar obat tersebut menurun lebih kecil dari kadar yang dipersyaratan FI, seingga efektifitasnya berkurang. Kadang-kadang obat yang kadaluarsa sudah mengalami penguraian, dimana salah satu hasil penguraiannya dapat saja membahayakan kesehatan dan jiwa manusia yang mengkonsumsinya.

Pemusnahan obat-obat yang kadaluarsa telah diatur oleh PPRI No. 72 tahun 1993 tentang pengamanan sediaan farmasi dan alt kesehatan, pada BAB X pemusnahan, Pasal 44-48.

Pasal 45 Ayat 1 :

Pemusnahan sediaan farmasi dan alat kesehatan dilaksanakan oleh Badan Usaha yang memproduksi dan atau mengedarkannya, dan atau orang yang bertanggung jawab atas sarana kesehatan, dan atau pemerintah.

Pasal 46 :

Pemusnahan dilaksanakan dengan memperhatikan dampak tehadap kesehatan manusia.

Pasal 47 :

1)      Pemusnahan sediaan farmasi dan alat kesehatan harus dilaporkan kepada menteri

2)      Lapoan pemusnahan sediaan farmasi dan alat kesehatan sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 sekurang-kurangnya memuat keterangan :

  • Waktu dan tempat pelaksanaan pemusnahan sediaan farmasi dan alat kesehatan
  • Jumlah dan jenis sediaan farmasi dan alat kesehatan
  • Nama penanggung jawab pelaksana pemusnahan sediaan farmasi dan alat kesehatan

3)      Laporan pemusnahan sediaan farmasi dan alat kesehatan sebagaimana dimaksudkan dalam ayat 2, ditandatangani oleh penanggung jawab dan seksi dalam pelaksanaan pemusnahan sediaan farmasi dan alat kesehatan.

PasaL 48

Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pemusnahan dan pelaporan sediaan farmasi dan alat kesehatan sebagaiman dimaksud dalam pasal 44, 45, 46, dan 47 diatur oleh menteri.

About these ads

Tentang Erik Zulnaidi

An Indonesian youth always think freely and have a great desire to continue sharing and moving.
Tulisan ini dipublikasikan di Uncategorized. Tandai permalink.

2 Balasan ke Loe kalo mau buat apotek gini contohnya! (congkak mode-on^_^)

  1. tukang ubek berkata:

    ini mah yang lama pak….yang baru ada di permenkes 1332, trus ga lsg ke dkk lg, pi ke kpp(kntr pelayanan perizinan) kota,ntar org kpp yg ngantar k dkk….,anyway tq infonya…

  2. Barry berkata:

    halo mas erik, nama saya barry, saya mau tanya sedikit mengenai perizinan apotek, kalau mas erik tidak keberatan, boleh kita ngobrol via email?

    ini email saya : bryz838@gmail.com

    saya tunggu balasannya mas erik…
    sebelumnya terimakasih banyak.

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s